【問診表】 月 日 氏名（ ）（ ）才（ ）ヶ月（男・女） 身長（ ）ｃｍ 体重（ ）Ｋｇ 体温（ 度 分） |
《耳》（右・左・両）痛い かゆい 汁が出る 聞こえにくい つまった感じ 耳鳴り めまい 《鼻》クシャミ 鼻水（水ばな・粘性・膿み） 鼻づまり 鼻血 顔面の痛み 《のど》のどが痛む のみ込みにくい 異物感がある 声がかすれる 咳 痰 息苦しい いびき 首や顔のはれもの 《そのほか》( ) |
（ ）日前から （ ）ヶ月前から （ ）年前から |
していない／した：（いつ？ どこ？ 説明内容： ） |
中耳炎 副鼻腔炎（ちくのう症） アレルギー性鼻炎 花粉症 ぜんそく めまい 糖尿病 高血圧 心臓病 肝臓病 腎臓病 膠原病 悪性疾患 手術（いつ頃： 何の手術： ） |
例：高血圧の薬 （ ） |
何のお薬、注射、食物？（ ） どんな異常（発疹・喘息発作・気分不良・嘔吐・意識障害・ショック・その他： ） |
たばこ：吸わない／吸う（１日 本 年間）／以前吸っていた（１日 本 年間） 家族が吸う（父 母 祖父 祖母 その他 ） アルコール： 飲まない／飲む（焼酎・ビール・日本酒・ワイン・その他 ） （毎日・時々）（どれぐらい：１日 合 本） |
妊娠している（いいえ／はい： 週目） 妊娠の可能性がある（いいえ／はい） 妊娠を予定している（いいえ／はい） 授乳中 （いいえ／はい） |
アレルギー性疾患がある（いいえ／はい： ） 保育園・幼稚園児・低学年児がいる（いいえ／はい： ） |
・十分な検査となるべく根本的な治療 ・とりあえず症状を抑えたい ・現状を知りたい |